Атеросклероз механізм розвитку. Атеросклероз: патогенез, профілактика, лікування

В 1970 році експерти ВООЗ запропонували класифікацію ГЛП, яку в свій час розробив Fredrickson et al. Згадана класифікація широко використовується у всьому світі. Вона дозволяє не тільки прогнозувати перебіг атеросклерозу, але і вибрати раціональне лікування в залежності від типу ГЛП.

При ГЛП І типу в крові висока концентрація ХМ, що зумовлено зниженням активності ліпопротеїдліпази. У таких осіб в дитячому віці відмічаються болі в животі, існує високий ризик виникнення гострого панкреатиту, знаходять збільшення печінки і селезінки. Діагноз ГЛП І типу виставляють на основі високої концентрації ТГ в сироватці крові при нормальному або дещо збільшеному вмісті ХС. Якщо кров постоїть на холоді при +4 С протягом 16-18 год, то під прозорою плазмою утворюється сметаноподібний білий прошарок.

Для ГЛП II типу /гіпер-бета-ліпопротеїдемії/. в багатьох випадках властивий спадковий характер, клінічно вона проявляється у віці до 40 років. її симптомами є ксантоми і ксантелазми у вигляді жовтих плям на шкірі і сухожилках. Улюблена локалізація ксантом — верхні і нижні повіки, аортальний і мітральний клапани серця, що викликає їх дисфункцію, може привести до аортального стенозу і недостатності мітрального клапана.

Розрізняють два підтипи ГЛП II типу: II А і II Б. Для ГЛП підтипу II А властива висока концентрація ХС в крові при нормальному вмісті ТГ. Під час довготривалого зберігання в холодильнику плазма стає прозорою. При ГЛП підтипу II Б в плазмі крові визначається високий вміст ТГ і в меншій мірі — підвищена концентрація ХС за рахунок ЛПДНГ і ЛПНГ. Серед осіб з ГЛП II типу висока захвоюваність на ІХС, атеросклероз периферичних артерій, у них існує ризик раптової коронарної смерті.

Відносно рідко зустрічається ГЛП III типу. У крові таких осіб з'являються незвичайні ЛПДНГ, нагружені ХС. Для ГЛП III типу властиве значне підвищення концентрації ХС і ТГ. У таких людей на складках рук знаходять бугристі ксантоми у вигляді еритематозних утворів діаметром 0,3-0,5 см. ГЛП III типу нерідко поєднується з ожирінням, алкоголізмом, хронічною нирковою недостатністю. Вона може мати медикаментозний характер при довготривалому вживанні контрацептивів і діуретиків.

В більшості випадків ГЛП IV типу перебігає безсимптомно. В крові відмічається підвищення концентрації ТГ при нормальному або помірному збільшенні рівня ХС. Плазма продовжує залишатись мутною при довготривалому зберіганні на холоді, протягом 14-18 год. Нерідко ГЛП IV типу поєднується з гіперглікемією і високим вмістом сечової кислоти. У таких осіб ІХС нерідко виникає на фоні цукрового діабету.

При ГЛП V типу в крові підвищена концентрація ХМ і ЛПДНГ. В її основі лежить зниження активності ліпопротеїдліпази і підсилення синтезу ЛПДНГ в печінці. ГЛП V типу близька до ГЛП І типу. Вона частіше зустрічається серед людей середнього віку, виникає на фоні ожиріння і гіперінсулінемії. В крові підвищена концентрація ТГ з помірним збільшенням вмісту ХС.

В сироватці новонароджених різних популяцій населення концентрація загального ХС однакова, біля 1,5 ммоль/л. Протягом першого року життя вона швидко зростає і до 10-річного віку залишається на одному рівні. Після першого року життя вміст ХС в різних популяціях дітей коливається від 3,13 ммоль/л /Гана/ до 5,16 ммоль/л /Фінляндія/. На рівень ЛПНГ і ЛПВГ впливають як генетичні фактори, так і тип харчування. В період статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток концентрація загального ХС знижується і залишається стабільною до 16-17 років. Після закінчення статевого дозрівання у жінок відмічається більш висока концентрація ХС ЛПВГ по відношенню до ХС ЛПНГ, що залишається характерним і для дорослих. З віком вміст ХС ЛПНГ зростає, досягає максимуму в 40-60 років.

Згідно групи експертів ВООЗ по вивченню атеросклерозу у чоловіків і жінок після 20 років оптимальною /нормальною/ слід вважати концентрацію загального ХС в сироватці < 5,2 ммоль/л /<200 мг/дн/, помірну гіперхолестеринемію в межах 5,2-6,5 ммоль/л /200-250 мг/дн/, виражену гіперхолестеринемію > 6,5 ммоль/л />250 мг/дн/. Чим вищий рівень загального ХС в крові, чим нижчий рівень альфа-холестерину, тим вищий ризик захворіти і вмерти від захворювань, пов'язаних з атеросклерозом. Про гіпоальфа-холестеринемію свідчить зниження концентрації альфа-холестерину < 0,9 ммоль/л /< 35 мг/дн/. Щодо значення ТГ в розвитку атеросклерозу, то належить важлива роль у виникненні атеросклерозу периферичних артерій при гіпертригліцеридемії > 2,3 ммоль/л /> 200 мг/дн/.

Всі дисліпопротеїдемії ділять на 3 групи /Р.Оганов, Н.Перова/. До першої групи відносять сімейну ГЛП, яка зустрічається досить рідко /1:500/, протікає по гомо- або гетерозиготному типу. При сімейній ГЛП генетичного генезу концентрація загального холестерину вища за 7-8 ммоль/л, одночасно збільшується вміст ТГ до 3-5 ммоль/л. У таких людей клінічні прояви атеросклерозу /стенокардія, інфаркт міокарда, інсульт/ бувають в юнацькому віці. На тілі у них зустрічаються ксантоми і ксантелазми.

До другої групи відносять вторинні ГЛП. Вони зустрічаються при цукровому діабеті, гіпотиреозі, нефротичному синдромі, біліарному цирозі печінки, хронічній нирковій недостатності. Окрему підгрупу становлять медикаментозні ГЛП, які розвиваються при довготривалому лікуванні діуретиками, бета-адреноблокаторами, стероїдними гормонами.

Найбільшу — третю групу дисліпопротеїдемії — становить харчова ГЛП, пов'язана з особливостями харчування, коли їжа містить велику кількість насичених жирів і холестерину. Харчовий холестерин і полінасичені жирні кислоти стимулюють синтез ендогенного холестерину в печінці. Нераціональне харчування приводить до виникнення ГЛП, розвитку і прогресування атеросклерозу.

Таким чином, дисліпопротеїдемія досить часто пов'язана з харчуванням. Про це свідчить такий факт. Під час блокади в 1941-1944 pp. у жителів Ленінграда інфаркт міокарда практично не зустрічався, а ліпоїдоз і свіжі атеросклеротичні бляшки на секції знаходили рідко навіть у людей похилого віку. Зниження частоти атеросклерозу під час другої світової війни відмічалось у Фінляндії, Данії, Швеції, Італії. Сприяє розвитку ГЛП недостатнє вживання харчових продуктів, багатих клітковиною, харчовими волокнами, пектином /яблука, овес, боби, капуста тощо/. Такі продукти позитивно впливають на метаболізм холестерину, жовчоутворення, функцію кишечника. Ризик виникнення атеросклерозу збільшується при вживанні м'якої води, надмірної кількості кави, дефіциті в організмі вітамінів С і Е.

Другим важливим фактором ризику атеросклерозу після ГЛП є артеріальна гіпертензія /АГ/ різного генезу. Транзиторне підвищення артеріального тиску в дитячі та юнацькі роки /погранична гіпертензія, вегетодистонія/ веде до стабільної АГ у дорослих. Надмірне вживання кухонної солі, тривале користування контрацептивами, психоемоційне перенапруження знаходяться в прямій корелятивній залежності від рівня артеріального тиску. Отже, спосіб життя в певній мірі впливає на рівень артеріального тиску.

При АГ внаслідок високого тиску підвищується проникливість ендотелію артерій, створюються сприятливі умови для відкладання кристалів холестерину у внутрішній оболонці судин. В першу чергу пошкоджуються судини серця і мозку. АГ стимулює проліферацію гладких м'язів. Одночасно змінюється турбулентний потік крові в місцях відходження артерій від основних артеріальних стовбурів /аорти, сонних артерій тощо/. Тромбоцити вступають в більш тісний контакт з пошкодженими ендотеліальними клітинами, створюються сприятливі умови для формування пристінкового тромба на атеросклеротичній бляшці. Прогресування атеросклерозу має місце не тільки при високій АГ, але і при пограничній артеріальній гіпертензії і м'якій гіпертензії.

Палити цигарки починають в дитячому віці. В старших класах палять тютюн 50 % хлопчиків і частина дівчат. В нашій країні серед чоловіків 60-70 % складають курці. Найсильніший вплив на дітей і юнаків, які починають палити сигарети, роблять батьки і ровесники. Це необхідно врахувати при проведенні профілактики.

В тютюновому димі міститься біля 600 шкідливих речовин, в першу чергу нікотин, чадний газ, радіоактивний стронцій і цезій, сірководень, канцерогенні смоли тощо. Під впливом чадного газу підвищується проникливість судинної стінки і збільшується її набряк, що веде до пошкодження ендотелію судин. Через стимуляцію симпатичних гангліїв нікотин провокує гіперкатехолемію, яка супроводжується ГЛП і погіршенням реології крові. Створюються сприятливі умови для депонування в стінці артерій ХС і розвитку атеросклерозу. Шкідливим залишається пасивне куріння. У курців атеросклеротичні бляшки розвиваються первинно в артеріях ніг («нога курця»).

При поєднанні двох вищезгаданих факторів ризику атеросклероз вінцевих судин серця і інфаркт міокарда виникають в 4 рази частіше, а при поєднанні 3 факторів — в 8 разів частіше в порівнянні з контрольною групою людей без вказаних факторів ризику. Біля 25 % всіх випадків ІХС зумовлено курінням сигарет.

До факторів ризику відносять психоемоційні довготривалі перевантаження. Більшість кардіологів стверджують, що на ІХС частіше хворіють люди з психологічним типом особи А. Як правило, це люди честолюбиві, амбіційні, нетерплячі, з агресивним характером, постійно незадоволені досягнутим в житті і праці. Вони завжди хочуть бути лідерами. В той же час ми добре знаємо, що у частини людей довготривала напружена праця і негативні емоції не приводять до стенокардії або інфаркту міокарда. Очевидно, тут має значення не тільки психоемоційне перенапруження, але й індивідуальна реакція на ситуацію.

Ожиріння виникає в результаті дисбалансу між споживанням і розтратою енергії. Воно досить часто поєднується з гіподинамією, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією, гіповентиляцією легень. Згідно робіт М.Корніцера ожиріння корелює з цукровим діабетом, воно не може бути самостійним і незалежним фактором ризику атеросклерозу.

Серед населення досить поширена гіподинамія /гіпокінезія/. Малорухомий спосіб життя веде до порушення обмінних процесів, досить часто поєднується з ГЛП, АГ, ожирінням. При гіподинамії переважає симпатична нервова система зі схильністю до тахікардії і АГ. У таких осіб ризик раптової серцевої смерті в 3 рази більший, ніж у фізично тренованих людей. Висока фізична активність сприяє нормалізації маси тіла, підвищенню концентрації альфа-холестерину, зниженню артеріального тиску.

Гормональні порушення впливають на атерогенні і антиатерогенні ЛП, тому їх вважають факторами ризику. В першу чергу це відноситься до секреції ендогенного інсуліну і цукрового діабету При цукровому діабеті підвищується в крові концентрація ТГ, нерідко це поєднується з ожирінням і АГ У хворих з важким і декомпенсованим цукровим діабетом розвивається ранній і досить швидко прогресуючий атеросклероз, особливо вінцевих судин серця Як відомо, інфаркт міокарда протікає більш важко на фоні діабету Щоденне вживання більше 100 г цукру навіть у здорової людини веде до порушення обміну ЛІЇ

Сповільнює розвиток атеросклерозу підвищення функції щитовидної залози /тиреотоксикоз/ Морфологічні зміни в судинах на фоні тиреотоксикозу незначні навіть у людей похилого віку

Гіпотиреоз сприяє ранньому виникненню і прогресуванню атеросклерозу. При зниженні функції щитовидної залози в крові підвищується концентрація ТГ і ХС Система гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза веде до виникнення дислшопротеїдемії і пошкодження внутрішньої оболонки артерій Під впливом високої концентрації в крові кортізолу і АКТГ прогресує атеросклероз.

До факторів ризику відносять стать і вік. У порівнянні з чоловіками жінки рідше і в більш старшому віці хворіють на атеросклероз. Жіночі статеві гормони естрогени мають антиатерогенну дію. Існує приказка «Вінцеві судини серця у жінки на 10-15 років молодші за судини чоловіка». Справа в тому, що чоловічі статеві гормони тестостерон і метилтестостерон підвищують в крові вміст ЛПНГ і знижують ЛПВГ факторами ризику стали також синтетичні естрогенні контрацептиви / прогестени/. Якщо дівчина або жінка приймає їх протягом тривалого часу, то вже в молодому вщі відмічається атеросклероз периферичних судин, ІМ, АГ, синдром Такаясу тощо. Прийом контрацептивів веде до ГЛП і активації зсідання крові, які відіграють основну роль у виникненні атеросклерозу

Особливе значення в патогенезі атеросклерозу належить реології крові. Нерідко пусковим механізмом хвороби буває порушення в системі простациклін-тромбоксан. Пошкодження ендотелію судин токсинами, імунними комплексами, гормонами веде до підвищення проникливості інтими і зниження синтезу простацикліну ендотелієм, який викликає вазодилятацію. При цьому підсилюється продукція тромбоксану А2 та інших вазоактивних речовин. Підвищується агрегація і адгезія тромбоцитів. Тромбогенні порушення бувають на більш пізніх стадіях хвороби, приймають участь в розвитку пристінкового тромбування при розпаді атеросклеротичної бляшки Такі судини схильні до спазму, виникає ішемія органу Як правило, підвищення зсідання крові виникає на фош ГЛП Певне значення при цьому має накопичення ХС в мембранах тромбоцитів. Збільшення вмісту ХС в мембранах тромбоцитів і еритроцитів погіршує мікрореологічні властивості крові.

Порушення реології крові негативно впливає на функції мікроциркуляторного русла. При накопиченні в стінці дрібних судин ХС з'являються мікроаневризматичні утворення, змінюється мікроциркуляція. Наступає адгезія тромбоцитів і лейкоцитів на інтимі, що веде до звуження просвіту судин і створення допоміжного опору кровотоку. Погіршення реологічних властивостей крові в певній мірі залежить від гшерхолестеринемп в крові і концентрації ХС в мембранах клітин крові

Морфогенез атеросклерозу. Для розкриття суті морфогенезу атеросклерозу доцільно згадати про морфологічну структуру артерій у здорової людини. Артерії бувають еластичного, еластичн-м’язового і м'язового типу складаються з 3 морфологічних шарів.

Внутрішня оболонка артерії носить назву інтими. 3 боку просвіту артерії вона покрита ендотеліальними клітинами, під якими знаходиться пухкий шар сполучної тканини. 3 віком в інтимі збільшується кількість гладких м'язів /інтимоцитів/. Середній шар артерії одержав назву медіа, від внутрішньої оболонки він відмежований еластичною мембраною, яка являє собою переплетені еластичні волокна. Медіа складається в основному з гладких м'язів, оточених колагеновими і еластичними волокнами. Від медії зовшшній шар /адвентиція/ відділений еластичною мембраною.

Адвентиція включає в себе гладкі м'язи і фібробласти, оточені пучками колагену і мукополісахаридів. Спочатку атеросклероз як патологічний процес локалізується в інтимі, а потім захоплює середній шар. Він включає в себе проліферацію гладких м'язів, накопичення ліпідів в середині клітин і поза клітинами, інтенсивний синтез колагену. На різних стадіях розвитку атеросклерозу превалює те чи інше вищезгадане явище.

Протягом останніх десятиріч атеросклеротичні зміни знаходять і вивчають в дитячому віці. Ліпідні плями і смуги жовтуватого кольору виявляють в аорті дітей Вони по суті є І стадією атеросклерозу. Приблизно 95 % ліпідних плям піддаються зворотному розвитку, тільки невелика їх частина з часом трансформується в атеросклеротичну бляшку Як показують дослідження, при секції померлих дітей від різних хвороб і травм в 92 % випадків у віці до 10 років знаходять ліпідні плями в аорті /А М Віхерт, І П Дробкова/.

В ділянці накопичення ліпідів інтима аорти потовщується, метаболізм підвищується. В ліпідних плямах збільшується кількість гладких м'язів, підсилюються процеси проліферації і міграції цих клітин з меди в інтиму ХС накопичується в пінистих клітинах, які по своєму генезу є макрофагами. З віком в ліпідних плямах і смугах кількість пінистих клітин збільшується, вони багаті ефірами ХС. Одночасно вміст еластинової субстанції зменшується .

Існує гіпотеза, що дитячі ліпідні плями генетичне запрограмовані, вони — попередники атеросклерозу. Основне значення в його розвитку належить ГЛП. Розрізняють «ювенільні» і «проміжні» типи ліпідних плям. Для перших характерне накопичення в середині клітин ліпідів, в залежності від віку вони відрізняються клітинним складом, вмістом еластину і ефірів холестерину. В «проміжних» ліпідних плямах збільшується кількість пінистих клітин, в міжклітинному просторі великий вміст ліпідів і колагену. Саме ліпідні плями «проміжного» типу стають плацдармом для розвитку атеросклерозу.

В другій стадії хвороби утворюється атеросклеротична бляшка білуватого кольору, вона носить назву ліпосклерозу. В місці відкладання ліпідів розростається сполучна тканина, наступає проліферація гладких м'язів. До складу фіброзної бляшки входять пінисті клітини, насичені ліпідами, вакуолі в них займають більшу частину цитоплазми, а ядро відходить на периферію. Пінисті клітини покриті ліпідами, колагеном, еластичними волокнами. Вони утворюють так звану фіброзну чашечку, покриту позаклітинними ліпідами і продуктами розпаду клітин Наявність великої кількості жовтувато-студенистої речовини за рахунок пінистих клітин стало причиною появи терміну атеросклероз /від латинського athere — кашиця, sclerosis — ущільнення/. На відміну від ліпідних плям і смуг, атеросклеротична бляшка виступає в просвіт артерії і звужує її. Саме це і є основним механізмом клінічних проявів атеросклерозу. Частина атеросклеротичних бляшок в процесі еволюції піддається регресії. В вінцевих судинах серця атеросклеротичні бляшки локалізуються у великих екстрамуральних судинах. При звуженні 2/3 просвіту артерії виникає ішемія і тоді діагностують стенокардію напруження.

Третя стадія атеросклерозу отримала назву атероматозу В центрі бляшки під фіброзним покривом розвивається некроз з кристалами ХС. З пінистих клітин виділяються протеолітичні ферменти, які пошкоджують захисний ендотелій. На атеросклеротичній бляшці утворюються виразки, а по периферії — геморагії. Кашицеподібні некротичні маси змиваються течією крові, можуть виникати тромбоемболічні ускладнення. Поверхня атеросклеротичної бляшки з пошкодженим ендотелієм стає тромбогенною, що веде до пристінкового тромбування Атероматоз свідчить про прогресування хвороби, саме він веде до таких грізних ускладнень, як інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, інсульт, гангрена, тромбози. Утворення фіброзних бляшок і їх розпад має хвилеподібний характер.

В IV стадії хвороби в атеросклеротичній бляшці відкладаються солі кальцію, наступає кальцифікація. Артерія стає склерозованою, набуває особливої твердості, фіброз і кальциноз ведуть до ущільнення стінки судин і їх звуження, що супроводжується порушенням кровообігу і розвитком ішемії. Виникають явища ішемічної дистрофії і некрозу.

Новизна в патогенезі атеросклерозу. Особливе значення в розвитку атеросклерозу належить гетерогенності апо В. Було показано, що зниження в крові концентрації ХС і ЛПНГ не вирішує проблему атеросклерозу. В крові хворих на ІХС накопичуються підфракції ЛПНГ, які погано зв'язуються з рецепторним апаратом гепатоцитів і протягом тривалого часу циркулюють в крові.

Модифіковані ЛП-частинки накопичуються всередині клітин в місцях враження атеросклерозом артерій. У хворих на атеросклероз виникають метаболічні субстанції, які ніколи не зустрічаються в організмі здорової людини. При сімейній спадковій гіперхолестеринемії та ІХС в крові виявляють особливі атерогенні фракції ЛПНГ. Отже, ліпопротеїдна теорія розвитку атеросклерозу не може пояснити порушення обміну ХС в клітинах.

До 93 % всього ХС в організмі людини знаходиться всередині клітин. Не сам ХС, а продукти його метаболізму регулюють поступлення, його депонування і вихід з клітин. Порушення внутріклітинного гомеостазу ХС веде до накопичення його в клітинах. В першу чергу порушується синтез, метаболізм і утилізація ХС в клітинах печінки і кишечника. Саме ці клітини знижують надлишок атерогенних ЛП і апо В. Таким чином, в основі порушення обміну ЛП лежить первинний дисбаланс ХС в клітинах. Важливими медіаторами при дисліпопротеїдеміях є оксипохідні ХС, сквалену і ланостеролу. Однак значення первинної ліпідної інфільтрації в генезі дисліпопротеідемій залишається нез'ясованим. Нові теоретичні дані стали основою для пошуку і розробки перспективних методів лікування атеросклерозу.

Атеросклероз — потайна хвороба, десятиріччями протікає без симптомів. Незалежно від статі, географічного регіону чи етнічної належності в аорті і вінцевих судинах серця знаходять ліпоїдоз. До 30 років він досягає свого максимуму, а потім поступово площа ліпідних плям в аорті зменшується з 25-30 % до 5-6 %. в вінцевих судинах серця з 5-6 % до 2-3 %. Тільки біля 5-10 % ліпідних плям трансформується в атеросклеротичні бляшки .

Досить бурхливо розвивається атеросклероз в 45-55 років, у більшості хворих відмічається його прогресування. При оклюзії судини фіброзною бляшкою і пристінковим тромбом більше ніж на 75% з'являються гострі прояви ішемії. Склерозовані судини схильні до спазму, особливо вінцеві судини серця. Гостра коронарна недостатність може привести до нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, аритмій, раптової коронарної смерті.

Згідно клінічної класифікації атеросклерозу за О.Л.Мясниковим розрізняють доклінічний і клінічний періоди хвороби. В другому клінічному періоді атеросклерозу діагностують три стадії: І стадія — ішемічна, II стадія — тромбонекротична, III стадія — фіброзна. В І стадії бувають поворотні дистрофічні зміни в органах. Для тромбонекротичної стадії характерний некроз в органах або тромбоз в судинах. Накінець, в термінальній стадії розвивається фіброз. Щодо активності, то буває фаза прогресування, стабілізації або регресу Регрес атеросклеротичних бляшок відмічається при раціональній дієті і призначенні гіпохолестеринемічних препаратів. По локалізації розрізняють атеросклероз грудного і черевного відділу аорти, вінцевих судин серця, екстра- і інтрамозкових судин, периферичних артерій, ниркових артерій, легеневої артерії тощо Найчастіше атеросклерозом вражається аорта, на другому місці — вінцеві судини серця, на третьому — судини мозку. З точки зору прогнозу найбільш небезпечний атеросклероз вінцевих судин серця.

Лікування і профілактика атеросклерозу. Основне значення належить корекції дисліпідемій. Немедикаментозної корекції сьогодні потребує біля 25 % населення в віці 20-29 років, біля 45% — у віці від 30 до 39 років, біля 70 % — після 40 років /Р.Оганов. Н.Перова/. При дотриманні раціональної дієти в більшості випадків наступає нормалізація вмісту ЛП в крові, що має важливе профілактичне значення.

На концентрацію ХС в крові впливає його вміст в харчових продуктах. Так, 100 мг екзогенного ХС збільшує його концентрацію на 10 мг/дл в плазмі. При звичайній їжі в організм дорослої людини за добу поступає 500-60Q мг ХС. У осіб з ГЛП доцільно обмежити поступлення ХС з їжею до 200-300 мг/добу. Чим більш висока ГЛП, тим менше має бути ХС в \лрчових продуктах. Таким чином, дієта має 5ути в першу чергу гіпохолестеринемічною.

При харчуванні слід враховувати вміст ХС в кожному харчовому продукті. 100 г готового харчового продукту містить в собі екзогенного ХС: свинячий мозок -2000 мг, нирки -805 мг, печінка -438 мг, вершкове масло -240 мг, російський сир -1 WO мг, голандський сир -520 мг, чорна ікра -500 мг, печінка тріски -746 мг, ЗО % сметана -130 мг, м'ясо без жиру: баранина -98 мг, яловичина -94 мг, свинина -80 мг, нежирна риба -78 мг, курка -65 мг, кисле молоко -20 мг, свиняче сало -96 мг, жир курячий -88 мг, жир яловичий -76 мг. В жовтку одного курячого яйця знаходиться 250 мг ХС. При ГЛП в першу чергу обмежують вживання продуктів, багатих харчовим ХС. Немає ХС в овочах, фруктах, злаках, рослинних маслах.

В денному раціоні слід обмежити вживання жирів до 25-30 % енергетичної цінності їжі. Доцільно, щоб доля насичених, поліненасичених і мононенасичених жирів становила біля 10 %. Наприклад, при добовому раціоні 2500 ккал на долю жиру має припадати ЗО % від загальної калорійності, тобто 750 ккал, що становить 83 г жиру. На долю насичених, поліненасичених і мононенасичених жирів має припадати по 28 г. Справа полягає в тому, що різні жирні кислоти неодинаково впливають на ЛП крові. Насичені жирні кислоти твердого походження сприяють підвищенню ГЛП, тоді як моно- і поліненасичені жирні кислоти мають антиатерогенну дію.

В 100 г свинячого, яловичого або баранячого жиру, вершкового масла міститься біля 48 г насичених жирних кислот, їх до 50 % буває в жирі молочних продуктів. Немає насичених жирних кислот в овочах, фруктах, більшості рослинних жирів. Для зменшення їх поступлення в організм доцільно виділяти жир з м'яса і птиці, заміняти сметану і майонез для приготування салатів рослинним маслом.

Мононенасичені жирні кислоти знаходяться як в рослинних, так і тваринних жирах /сало, вершкове масло/. Особливе значення має олеїнова жирна кислота. В 100 г оливкової олії міститься 65 г олеїнової кислоти, соняшниковій і кукурудзяній -24 г, бавовняній -19 г. Деякі поліненасичені жирні кислоти в організмі не синтезуються, вони поступають тільки з їжею. Незамінною є лінолева кислота. Багато її знаходиться в соняшниковій, бавовняній і кукурудзяній олії. Певне значення належить кулінарній обробці їжі. Бажано рослинний жир добавляти в блюда в натуральному вигляді. Небезпечне вживання згірклих і пригорілих жирів. Особливої уваги заслуговують жирні кислоти, які містяться в риб'ячому жирі / ейкозопентаєнова і декозагексаєнова/.

Вчені звернули увагу, що північні народи /ескімоси, чукчі/їдять багато риб'ячого жиру, але хворіють на ІХС в 15 разів рідше в порівнянні з європейцями /Ю.М.Лупухін, Є.І.Чазов/. Щоденно ескімоси з'їдали від 5 до 8 г жиру лосося, горбуші, сардин, мокрелі, рівень ЛПНГ в крові у них був низьким при кращих реологічних властивосях крові.

При дослідженні встановлено, що в риб'ячому жирі знаходяться особливі поліненасичені ейкозопентаєнова і декозагексаєнова жирні кислоти, які відносять в групу «Омега».Вони містяться тільки в рибі холодних морів. Надлишок в їжі поліненасичених кислот «Омега -З» змінює метаболізм арахідонової кислоти, знижує синтез тромбоксану, викликає антисклеротичний, гіпотензивний, протизапальний і протипухлинний ефект. При цьому покращується реологія крові в сторону гіпокоагуляції. Збільшується в крові концентрація ЛПВГ. Як показали дослідження, проведені в Греландії, при вживанні морської риби в кількості 200 г на тиждень смертність від ІХС впала на 50 %.

З метою первинної профілактики атеросклерозу при ГЛП доцільно дотримуватись певних принципів раціонального харчування. В залежності від фінансових можливостей бажано вживати 1-2 рази на тиждень рибні блюда з риби холодних морів. Як відомо, калорійність їжі в значній мірі в раціоні сучасної людини залежить від вживання тваринних жирів з високим вмістом насичених жирних кислот і рафінованих вуглеводів, які легко засвоюються (цукор, глюкоза, тощо).

Протягом тисячоліть люди вживали натуральні продукти. Ось чому в харчуванні потрібно віддавти перевагу натуральним продуктам, які в кишечнику гідролізуються до більш простих речовин і всмоктуються в кров. Рафініровані продукти доцільно обмежувати до мінімуму.

Загальна калорійність їжі на 50-60 % забезпечується за рахунок вуглеводів. При ГЛП доцільно збільшити вживання складних вуглеводів при зменшенні моно- і дисахаридів до 7-10 % енергетичної цінності їжі. Особливу дінність, має такий складний водорозчинний непереварюваний вуглевод, як рослинна клітковина. Добова доза Гі має буї й в межах 501. До клітковини відносять пектин, клейковину. Вони адсорбують в кишечнику ХС і виводять його з організму. В 100 г харчового продукту міститься пектину: яблука -1 г, чорна смородина -1,1 г, буряк -1,1 г, сливки -0,9, морква, капуста, апельсин -0,6. Вищезгадані овочі і фрукти знижують рівень загального ХС в крові на 10-15 %. Існує поговірка «Якщо Ви з'їдаєте кожень день по яблуку, то Вам лікар не потрібний'.

Високий вміст водорозчинної клітковини у вівсяних висівках /14 г/, вівсяній муці /7,7 г/, вівсяних пластівцях «Геркулес» /1,3 г/, горосі і фасолі / 3,3-4,7 г на 100 г сухого продукту/. Вживання щоденно 50 г вівсяних висівок або 100 г фасолі чи гороху у осіб з ГЛП через 3-4 тижні знижує концентрацію загального ХС в плазмі крові на 20 %. Крім рослинної клітковини /харчових волокон/ їжа має містити достатню кількість мікроелементів, вітамінів С, Е, Р, групи В. При артеріальній гіпертензії вживання кухонної солі слід обмежити до 4-6 г/добу.

Товариство кардіологів США пропонує 3 типи гіпохолестеринемічних дієт в залежності від рівня ХС в крові і спадковості. При гіперхолестеринемії до 220 мг/дл і відсутності спадкової схильності до кардіологічних захворювань жири складають 30 % загальної калорійності їжі з рівномірним розподілом між насиченими, поліненасиченими і мононенасиченими жирами. Доля вуглеводів — 55 % калорійності за рахунок овочів, фруктів, бобових, хліба з муки грубого помелу. На долю білка припадає 15 % калорійності /м'ясо, риба/.

У осіб з гіперхолестеринемією між 220 і 275 мг/дл дієта має більше обмежень. Доля жиру зменшується до 25 %, а вуглеводів збільшується до 60 % енергетичної цінності їжі. Потрібно повністю виключити жовток курячого яйця, три рази в тиждень замість м'яса вживати рибу, курку. Добова доза харчового ХС зменшується до 200-250 мг.

Третя дієта призначається хворим з вмістом ХС 275 мг/дл і коли серед близьких родичів мали місце раптова смерть, інфаркт міокарда, важка стенокардія. Жири зменшують до 20 % загальної калорійності, харчовий ХС не більше 100 мг/добу. В день вживають біля 100 г м'яса, риби або курки. Виключається жирна яловичина, свинина, яйця. Рекомендується перейти на бобові, які мають багато рослинного білка, овочі, фрукти.

При одночасному підвищенні в крові вмісту ХС і ТГ дієта має бути більш строгою. В цьому випадку існує ризик виникнення смертельного панкреанекрозу. При гіпертригліцеридемії виключають з їжі глюкозу, обмежують цукор, солодкі фрукти /виноград, інжир, групи/. Небезпечно для цих хворих вживання алкоголю.

Кілька слів про спиртові напої при ГЛП і атеросклерозі. В невеликих дозах /не більше 50 мл абсолютного спирту за добу/ алкоголь не протипоказаний, особливо натуральні вина. Зрозуміло, що склянка вина не принесе біди. Після прийому невеликих доз алкоголю в крові підвищується вміст антиатирогенного альфа-ХС. Правда, це змінений альфа-ХС і він не попереджує розвиток атеросклерозу. Великі дози алкоголю підвищують артеріальний тиск, викликають аритмію, в тому числі миготливу аритмію і фібриляцію шлуночків. Не так вже рідко зустрічаються випадки раптової серцевої смерті після вживання великих доз спиртного.

Важливе значення в лікуванні ГЛП належить нормалізації і підтриманню нормальної маси тіла. Це досягається шляхом обмеження калорійності їжі. Якщо не мається протипоказів, то рекомендується підвищити фізичну активність /біг, ходьба, плавання тощо/. Одночасно потрібно зменшити вживання великих доз алкоголю, який негативно впливає на обмінні процеси стає допоміжним джерелом енергії. Нормальну масу тіла можна розрахувати одним з наведених нижче методів:

І/ ріст в CM — 100

2/ ріст в CM x периметр грудної клітки в см/240

З/ індекс Кетле = 21-25

формула для індексу Кетле = маса тіла в кг/ квадрат росту в м.

При індексі Кетле більше 25 існує ризик виникнення ІХС, інсульту, цукрового діабету.

Перед початком дієтотерапії у осіб з ГЛП визначають в плазмі крові вміст загального ХС, ТГ і альфа-ХС. Через 2-4-6 місяців повторно визначають їх концентрацію. При зниженні загального ХС на 10-20 % в порівнянні з початковою величиною при одночасному зменшенні рівня ТГ і підвищенні альфа-ХС дієтотерапія вважається ефективною, її доцільно продовжувати. Через деякий час сповільнюється розвиток атеросклерозу, наступає регресія частини атеросклеротичних бляшок. Необхідно також при цьому враховувати можливість спонтанного зниження концентрації ХС в крові.

Якщо протягом 4-6 місяців при гіпохолестеринемічній дієті вміст ЛП не змінився, то медикаментозну гіполіпідемічну терапію починають при концентрації загального ХС > 5,2 ммоль/л, і ТГ > 2,3 ммоль/л. Обмеженість призначення гіполіпідемічних препаратів зумовлена тим, що їх необхідно приймати практично все життя. Це одна з причин, чому вони не отримали широкого використання в нашій країні.

Для лікування ГЛП всіх типів використовують нікотинову кислоту / НК/. Початкова доза 100 мг в 3 прийоми під час їжі. Поступово дозу збільшують до 1-3 г в добу. НК пригнічує акумуляцію цАМф, який є активатором тригліцеридної ліпази. Під її впливом знижується синтез ТГ в печінці і поступлення їх в плазму крові. Одночасно знижується синтез ЛПДНГ і ЛПНГ, чим можна пояснити гіпохолестеринемічний ефект НК. Вазодилятація артерій продовжується до 2 годин. При довготривалому прийомі НК концентрація ТГ знижується на 40-60 %, ХС — на 10-25 % при збільшенні вмісту альфа-ХС на 5-15 %. Таким чином, НК впливає в першу чергу на тригліцеридемію.

Побічні ефекти НК: свербіння шкіри, відчуття припливу крові, дистрофія печінки, гіперурикемія, зниження толерантності до вуглеводів, гіперемія обличчя. Вони зустрічаються у 30 % пацієнтів, що не дає можливості проводити довготривале лікування. Необхідно дотримуватись перестороги при призначенні НК хворим на виразкову хворобу.

Похідними фіброєвої кислоти є гемфіброзіл, безафібрат, фенофібрат. Вони знижують концентрацію ТГ на 25-60 %, ХС — на 10-25 % при збільшенні альфа-ХС на 5-25 %. В нашій країні з цієї групи препаратів знайшов застосування місклерон в капсулах по 250 і 500 мг. Препарат призначають по 500 мг в 3-4 прийоми. Вже через 2-5 днів в крові знижується концентрація ЛПДНГ. Зниження рівня ТГ в крові зв'язане з активацією місклероном ліпопротеїдної ліпази в жировій тканині, одночасно підсилюється катаболізм ХС в печінці при пригніченні його синтезу. Відміна місклерону веде до підвищення концентрації ЛП в крові до попереднього рівня. Виникає необхідність приймати препарат місяцями і роками з короткочасними перервами.

При довготривалому прийомі місклерону у частини хворих відмічається диспепсія, збільшення маси тіла, міозит, облисіння, лейкопенія, холецистопатія, жовчокам'яна хвороба. Ствердження про можливість виникнення раку печінки не підтвердилось при масових дослідженнях. Протипоказання для призначення місклерону — хронічна печінкова і ниркова недостатність, вагітність. Через ризик появи кровотеч не рекомендується одночасно призначати препарат з антикоагулянтами.

За кордоном знайшов широке застосування для профілактики і лікування атеросклерозу холестирамін /колестіпол, квестран/, якого вважають секвестраном /поглиначем/ жовчевих кислот. Випускають холестирамін /ХА/ в пакетах по 4 г, добова доза коливається від 8 до 32, в середньому 16 г в 2-3 прийоми. Перед вживанням порошок змішують з рідиною. Показаний при ГЛП II типу, особливо II А. Він знижує концентрацію ХС на 20-30 %, відносно більше, ніж НК і місклерон.

ХА не всмоктується в кишечнику, а зв'язує жовчеві кислоти і виводить їх з каловими масами. Внаслідок зниження адсорбції жовчевих кислот підсилюється катаболізм ХС. Крім того, жовчеві кислоти необхідні для всмоктування ХС з кишечника. Отже, при вживанні ХА знижується всмоктування ХС з кишечника. У деяких осіб це приводить до підвищення синтезу ендогенного ХС і збільшення рівня ТГ, що знижує гіпохолестеринемічний ефект ХА. Відміна прийому препарату веде до підвищення концентрації ХС в плазмі.

У невеликої частини хворих ХА викликає диспепсію, що проявляється метеоризмом, нудотою, запорами. При добовій дозі 24г погіршується всмоктування жирів. ХА пригнічує активність глікозидів, тироксину. Його не призначають вагітним жінкам.

Для вторинної профілактики і лікування атеросклерозу використовують пробукол, який відноситься до антиоксидантів. Механізм його гіпохолестеринемічної дії зумовлений зниженням швидкості синтезу ЛПНГ і основних апопротеїнів ЛПВГ /апо А І і апо А П/. В середньому пробукол знижує загальний ХС в сироватці крові на 13-23 %. Небажаним є одночасне зниження концентрації альфа-ХС. Таким чином, пробукол пригнічує синтез ЛПНГ і ЛПВГ, не впливаючи на рівень ТГ в крові.

На ранній стадії атеросклерозу пробукол інгібує синтез ХС, прискорює катаболізм ЛПНГ, пригнічує адсорбцію ЛП з кишечника, які поступають з їжею, збільшує екскрецію жовчевих кислот. Як антиоксидант він захищає клітини від токсичної дії активних форм кисню. Пробукол — досить ефективний препарат у хворих на сімейну гіперхолестеринемію, зумовлену дефіцитом рецепторів для ЛПНГ на клітинах. Довготривале лікування роками веде до регресії ксантом, не дивлячись на одночасне зниження рівня альфа-холестерину. Регресія атеросклеротичних бляшок наступає при концентрації ХС > 5,2 ммоль/л.

Добова доза пробуколу 1 г /по 500 мг в 2 прийоми/. При відсутності гіпохолестеринемічного ефекту дозу збільшують до 1,5 г/добу. Препарат малотоксичний, приймають його місяцями, в жировій тканині зберігається до 6 місяців. Відміна прийому пробуколу через 16-30 тиж веде до початкової ГПХ. При довготривалому призначенні препарату у 10 % осіб відмічаються побічні ефекти: нудота, блювота, болі в животі, кропивниця. Не дивлячись на подовження інтервалу Q-T на ЕКГ, даних за аритмогенний ефект препарату не виявлено. Не призначають пробукол при вагітності.

Найбільш ефективними і перспективними гіполіпідемічними засобами є статини: ловастатин, правастатин, сімвастатин (зокор). Активна форма статинів блокує фермент З-гідрокис-3-метилгмотарил- коензім А-редуктазу (НМ-У-СоА), який є каталізатором біосинтезу ХС в печінці і судинній стінці. В терапевтичних дозах ловастатин і його аналоги мають органоспецифічну дію, знижують концентрацію в крові ХС, ЛПНГ, ЛПДНГ, ТГ і незначно підвищують ЛПВГ. Гіполіпідемічний і антиатерогенний ефекти зумовлені впливом на систему регуляції внутріклітинного синтезу ХС.

В Скандінавських країнах протягом в середньому 5,4 років вивчали ефективність сімвастатину у 4444 хворих, які перенесли інфаркт міокарда або мали стенокардію з загальним ХС 5,5-8 ммоль/л. Перша група хворих одержувала плацебо, а друга — сімвастатин в дозі від 10 до 40 мг/добу. Якщо в групі плацебо концентрація ліпідів суттєво не змінилась, то при застосуванні сімвастатину рівні ХС, ЛПНГ, ТГ знизились на 25, 39 і 10 % при підвищенні ЛПВГ на 8 %. За період спостереження у другій групі загальна смертність була нижчою на 29 %. При лікуванні сімвастатином на 40 % знизився ризик фатальних коронарних ускладнень і в 37 % хворих відпала необхідність в проведенні аорто-коронарного шунтування або балонної ангіопластики.

Добова доза ловастатину, правастатину, сімвастатину 20-40 мг. максимум 80 мг на один прийом у вечірні години. Гіполіігідемічний ефект наступає через 2 тиж з максимумом на 4-6 тиж. При відміні ліків рівень ХС знову підвищується. Протипокази для їх призначення: вагітність, підвищена чутливість, активний гепатит. Препарати цієї групи малотоксичні, побічні ефекти зустрічаються в 1 % випадків. До них відносять підвищення активності трансаміназ, м'язові болі, м'язову слабість, рабдоміоліз, диспепсію тощо.

На основі багатоцентрових коронарографічних досліджень показано, що статини викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшки зі зменшенням вмісту ліпідів (Н.А.Грацианский). Зниження рівня ХС сповільнює прогресування атеросклерозу при лікуванні протягом 2-5 років. Одночасно відмічається покращення функцій ендотелію судин, що веде до дилятації стенозованих артерій, попереджуються кардіальні та інші ускладнення. При застосуванні статинів бажано знижувати рівень загального ХС до 4,5-5 ммоль/л.

При клінічних проявах периферичного атеросклерозу /облітеруючий атеросклероз артерій ніг, діабетична ретинопатія, атеросклероз мозкових судин, стенокардія напруження/ призначають продектин /пармідин, ангінін/. Препарат зменшує набряк інтими, пригнічує адгезію тррмбоцитів, покращує реологічні властивості крові, підсилює регенерацію еластичних волокон судинної стінки в місцях депонування ХС. В той же час продектин не викликає гіпохолестеринемічний ефект. Випускається в таблетках по 250 мг, добова доза — 1-1,5г.

В більшості випадків дотримання гіпохолестеринемічної раціональної дієтотерапії протягом кількох місяців приводить до зниження концентрації ХС і ТГ в плазмі крові у осіб з ГЛП. Якщо ГЛП зберігається, то для корекції дисліпопротеїдемії призначають монотерапію одним із згаданих вище препаратів. При відсутності зниження концентрації ХС на 10-20 % через 2-4 місяці від початку лікування використовують комбінацію з 2 медикаментів, Допоміжний гіпохолестеринемічний ефект спостерігається при одночасному призначенні правастатіну і пробуколу. В цих випадках відмічається зниження концентрації загального ХС в середньому на 41 %. При лікуванні холестеринаміном і пробуколом протягом року у осіб з вираженою ГЛП вміст ХС знизився на 77 %, а регресія атеросклеротичних бляшок відмічалась у 35 % випадків.

Значні труднощі бувають при лікуванні сімейної гетерозиготної гіперхолестеринемії. В таких випадках з самого початку на фоні гіпохолестеринемічної дієти призначають монотерапію або ще краще — комбінацію 2 медикаментів під контролем ліпідограми крові. Доцільно обмежити прийом екзогенного ХС до 200 мг в день. При необхідності проводять корекцію медикаментозної терапії. Труднощі полягають в тому, до багато клітин, в першу чергу гепатоцити, самі здатні синтезувати ХС. Довготривале призначення гіпохолестеринемічних медикаментів провокує утворення токсичних і канцерогенних продуктів.

Для вторинної профілактики атеросклерозу і його ускладнень іризначають антиагреганти. Механізм їх дії направлений на блокування синтезу тромбоксану, пригнічення адгезії і агрегації тромбоцитів, іокращення реологічних властивостей крові. При гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, облітеруючому атеросклерозі артерій ніг, тромбозі лівого шлуночка, тромбоемболії мозкових судин і інсульті, загрозі внутрісудинного тромбозу призначають ацетилсаліцилову кислоту по 0,1 або 0,25 г на добу протягом багатьох місяців. Як правило, при відсутності протипоказань ми призначаємо ацетилсалицилову кислоту по 0,25 г/добу протягом року. За кордоном препарат приймають протягом кількох років. Ризик виникнення повторного інфаркту міокарда зменшується на 35-80 % при систематичному прийомі антиагрегантів.

Гіпохолестеринемічні препарати, антиагреганти і раціональна дієта — це патогенетична терапія при ГЛП і атеросклерозі. Гіпохолестеринемічна дія поліспоніну, цетаміфену, лінетолу, арахідену, вітамінів С і групи В, діоспоніну, неоміцина сульфату, метіоніну, холіну не доведена, недоцільно їх рекомендувати при ГЛП і атеросклерозі.

Нові підходи до лікування атеросклерозу. Враховуючи значення змін білкового і фосфоліпідного складу ЛП в крові, наявність особливих герогенних фракцій ЛПНГ і гетерогенності апо В, гіпохолестеринемічні препарати не можуть вирішити проблему атеросклерозу. До того ж значне (иження вмісту ХС в крові до гіпохолестеринемії з пригніченням його (нтезу може спровокувати появу злоякісних пухлин.

При відсутності ефекту від гіпохолестеринемічної терапії пкористовують гемосорбцію, плазмаферез, тромбоцитоплазмаферез, уноферез. Одночасне використання гіпохолестеринемічних препаратів і мосорбції дає позитивні результати в 70-80 % випадків. При гемосорбції походить перфузія крові через сорбент, в плазмі крові і еритроцитах знижується концентрація загального ХС і його атерогенних фракцій. Одночасно зменшується вміст циркулюючих імунних комплексів при підвищенні кількості імунокомпетентних клітин. Для гемосорбції використовують апарат УАГ-01 шляхом екстракорпоральної перфузії через колонку з вуглеводним сорбентом типу СКН об'ємом 400 см2. Для попередження тромбоутворення в екстракорпоральний конус вводять 5000-10000 ОД гепарину і проводять рециркуляційне відмивання масообмінника фізіологічним розчином NaCI 30 хв. Використовують вено-венозний метод підключення перфузійної системи, шв